В структуре обращаемости за наркологической помощью 80-85 % пациентов преследует цель получить лишь неотложную помощь, существенно меньшая часть их переходит на этап активной комплексной терапии и еще меньшее число продолжает принимать участие в реабилитационных программах. В отличие от различных центров и частнопрактикующих врачей работники государственной наркологической службы лишены возможности выбирать себе пациентов, а должны работать со всеми обратившимися за помощью. И в этих условиях на первое место выдвигается проблема формирования у потребителей психоактивных веществ (ПАВ) мотивации для обращения за наркологической помощью. Но здесь есть свои нюансы. «Беспредельная неприкрытая коммерциализация наркологии» (термин В.Д. Менделевича) как никакой другой отрасли отечественного здравоохранения, кроме, может быть, стоматологии и косметологии, привела к инверсии смысла лечения. Ведь целью мотивации аддиктивного пациента на лечение должно быть именно последующее лечение и прекращение употребления, т.е. в той или иной степени выздоровление. С другой стороны, можно таким образом «лечить» пациента, чтобы не препятствовать дальнейшему прогрессированию заболевания и вынуждать пациента (здесь более подходит слово «клиента») вновь и вновь обращаться за помощью, ведь это является экономически выгодным не только для наркологов, но и для представителей других медицинских специальностей, берущихся оказывать этим больным людям те или иные услуги.Проблема лечения и реабилитации зависимых от ПАВ приобретает в последние годы 
все более и более значимое социальное звучание. Наркологическая служба за почти 50-ти летний период своего существования накопила значительный научный и практический потенциал. Разработаны и внедряются в практику современные модели терапии, реабилитации и ресоциализации больных с зависимостями от ПАВ. Наиболее прогрессивными из них являются долгосрочные психотерапевтические программы, включающие в себя различные виды психотерапии (индивидуальной, групповой и семейной), в том числе в русле Миннесотской Программы.
Следует учитывать, что алкоголь благодаря своему специфическому субъективно позитивному психотропному действию и способствует созданию иллюзии временного решения проблем адаптации, общения, избегания жизненных кризисных и стрессовых ситуаций. При сформировавшейся алкогольной зависимости универсальным способом достижения психологических целей является изменение состояния сознания с помощью алкоголя. «Интоксикационное состояние сознания» является для пьющего тем способом, который, по его мнению, и позволяет добиться желаемой цели – убрать из сознания неприятные представления.
Современные представления о зависимости, как о системном биопсихосоциодуховном заболевании показывают, что любые односторонние психотерапевтические воздействия недостаточны, поскольку оставшиеся нетрансформированными патологические процессы на каком либо уровне функционирования пациента через определенное время вновь приведут его к рецидиву заболевания. В связи с этим естественной тенденцией становятся объединения в рамках единой терапевтической программы нескольких методов, ориентированных на системное воздействие. В процессе терапии, реабилитации и ресоциализации зависимых больных с позиций системно-личностного подхода необходимо одновременно воздействовать на все уровни индивидуальности, начиная с биохимического, нейрофизиологического и кончая медико-социальным. И в этой ситуации важно объединение усилий врачей-наркологов, психотерапевтов и медицинских психологов. Понятно, что на этапе дезинтоксикации, а затем и медикаментозной поддержки пациента, большую роль играет врач-нарколог. Психолог же может при проведении достаточно простых, но демонстративных для пациента тестов показать ему снижение когнитивных функций, что может стать первым шагом в преодолении анозогнозии. В дальнейшем же важна командная работа, при которой каждый участник лечебной команды применяет те методики, которыми он владеет в большей степени. И, наконец, на первое место выходит работа психолога и психотерапевта при функционировании длительных реабилитационных программ, наиболее технологичных и затратных в финансовом отношении для учреждения или лечебной команды, но обеспечивающие личностное восстановление пациентов и членов их семей, проводимых в специализированных учреждениях, удаленных от центра городской жизни или расположенных в сельской местности. О 10-летнем опыте такой работы в Республике Беларусь Благотворительного Фонда «Центр здоровой молодежи» было доложено на аналогичной сегодняшней конференции, состоявшейся в июне с.г.
Комплексное лечение зависимости, включающее в себя медикаментозное и интенсивное психотерапевтическое, является в настоящее время наиболее эффективным, прогрессивным и цивилизованным. Достижение долгосрочных целей, таких как преодоление анозогнозии, поддержание установки больного на полный отказ от употребления ПАВ, формирование новых ценностных ориентаций и разрешение внутренних и межличностных конфликтов невозможно без целенаправленного психотерапевтического воздействия на личность больного в различных формах: индивидуальной, групповой, семейной психотерапии.
Эффективность лечебно-профилактических мероприятий при зависимостях непосредственно связана с повышением сознательной активности больных в осуществлении программ терапии и реабилитации. Без вовлечения больных в сознательную и активную работу с развившимся у них пристрастием к психотропным веществам невозможно полноценное осуществление лечения. Непонимание или отрицание болезни, недооценка тяжести ее последствий в форме социальных, психологических, психических и соматических расстройств представляет серьезное препятствие для привлечения больных к лечению и усложнят проведение как психотерапии, так и медикаментозного лечения, затрудняет изменение отношения больного к употреблению ПАВ и формирование у него установки на трезвость. Влияние психотерапии – это не только «поверхностное убеждение». Оно влияет также на более глубинные, частично бессознательные проявления психологической защиты в непосредственном поведении больного и на всю его жизненную программу.
Наиболее распространенной методикой психотерапевтического воздействия на 
зависимых пациентов остается рациональная психотерапия, Сущность рациональной психотерапии определяется планомерным убеждением больного в ошибочной трактовке актуальных вопросов, связанных с его болезнью. Рациональная психотерапия – это аргументированное доказательство или опровержение положений, связанных с представлением больного о сущности тех или иных вопросов, касающихся болезни, это интеллектуальная борьба, «сократовский диалог», в ходе которого осуществляется коррекция непоследовательности, противоречивости и бездоказательности мышления и умозаключений больного.
Важной особенностью рациональной психотерапии является возможность с ее помощью осуществить переход от запроса «трезвость любой ценой» к максимально экологичному воздействию, развивающему понимание пациентом заболевания как проблемы, стоящей перед человеком и поддающейся решению. Важнейшим условием терапии являются развитие навыков самоконтроля, постановка «ближних» и «дальних» целей и коррекция индивидуальных неадаптивных паттернов, мифологических представлений пациента.
В начальной стадии формирования зависимости отсутствие критики может наблюдаться в тех случаях, когда больные не имеют достаточной информации об алкоголизме как болезни, когда в их микросоциальной среде злоупотребление алкоголем является принятой нормой поведения, а в соматическом и социальном статусе больных еще не наступило серьезных нарушений. В дальнейшем формальное признание болезни может быть связано с появлением соматических и нервно-психических расстройств, наличие которых больные могут не отрицать, но и не связывать с алкоголизмом как болезнью вследствие недостаточной информированности об алкоголизме и неправильном толковании симптомов болезни. В первом случае задача врача – разъяснить пациенту признаки зависимости как болезни в отличие от обычного, пусть и систематического, приема алкоголя. Во втором случае хороший эффект дает сравнение наличествующих у конкретного пациента и у других больных соматоневрологических осложнений. Один из способов обойти психологические защиты и добиться от пациента признания чрезмерности пьянства заключается в наглядной демонстрации ему наличия соматоневрологических осложнений в собственном организме, связанных с токсическим действием алкоголя.
Основой рациональной психотерапии, несомненно, является логическая аргументация. Кроме того, метод включает в себя разъяснение, внушение, эмоциональное воздействие, изучение и коррекцию личности, дидактические и риторические приемы. Основным достоинством рациональной психотерапии является то, что больной сам активно участвует в процессе лечения. Успешная рациональная психотерапия предполагает постепенное раскрытие неадаптивного поведения больного. С одной стороны, врач должен распознать все приемы защитной аргументации больного, с другой – в процессе психотерапевтического воздействия убедить его в неадаптивности этих приемов и добиться сознательного отношения к необходимости проведения рациональной психотерапии. Методы рациональной психотерапии должны применяться практически у всех пациентов с аддиктивной патологией, впервые обращающихся за наркологической помощью.
Психотерапия больных с зависимостями должна быть патогенетической, т.е. вскрывать внутренние мотивации личности на этапе первоначального приобщения к приему ПАВ и на этапе систематического употребления и злоупотребления. С больным следует обсудить все возможные ситуации, которые привели его к болезни, и проанализировать поведение личности в патологической среде с акцентом на таких параметрах личности, как морально-нравственные и социальные нормы, личностные качества, общечеловеческие ценности в сравнении с личностными. Следует применять прием сравнения настоящего состояния и положения больного и его изначального, когда перед ним раскрывался весь мир его надежд и устремлений. Важно проследить, как в процессе злоупотребления личность теряет свою ценность, формируя, таким образом, чувство сожаления у больного по поводу негативных последствий пьянства и утерянных перспектив.
Приведем конкретный пример из нашей многолетней практики. В свое время обязательные минимальные курсы лечения, регламентируемые приказами Минздрава, составляли не менее 90 суток. Пациентам, ходатайствующим о досрочной выписке, в качестве одного из условий мы предлагали выучить наизусть и рассказать на пятиминутке в отделении или на общем собрании пациентов следующее стихотворение Р. Бернса (пер. С.Я. Маршака).
В последнее время многие терапевты исследуют «смысл» решения путем изучения его «дивидендов». Когда мы говорим об исследовании «смысла», или «дивидендов», или «вторичной выгоды», мы подразумеваем тот факт, что каждое решение, которое человек принимает, имеет для него свою выгоду. Пусть даже он принимает явно саморазрушительное решение, неизменно обнаружится, что в мире опыта пациента оно осмысленно, и неким высоколичностным или символическим образом является самоохранительным.
Поэтому, если пациент выражает желание избавиться от зависимости от психоактивных веществ (ПАВ), нужно исследовать вместе с ним его дивиденды от их приема, такие как облегчение тревоги, боли, потерянности и одиночества; эйфория, освобождение или уход от ответственности. Наблюдая пациента, который не способен придерживаться принятого решения о трезвости, который вновь и вновь после определенных периодов воздержания возвращается к алкоголизации или наркотизации, наркологу следует предположить, что этот пациент принял другое решение, со своим набором дивидендов. Впрочем, полностью осознать и вербализовать эти дивиденды, получаемые от употребления ПАВ и нахождения в течение некоторого периода времени в состоянии опьянения, пациентам удается далеко не всегда. Больной должен обладать достаточной рефлексией и уметь работать над своими переживаниями и чувствами. У наших пациентов, как правило, отсутствует или снижена рефлексия, т.е. способность распознавать и описывать свои переживания. Неспособность видеть и работать с собственными ощущениями и переживаниями усложняют использование многих методов психотерапии.
Психотерапевтические техники, ориентированные на развитие личности (клиент – центрированная терапия, логотерапия, экзистенциальный анализ, гештальт-терапия и др.) направлены в значительной степени на работу с нормативно-компенсаторными процессами (ресурсами здоровья); пациент в них рассматривается как субъект собственного выздоровления; между терапевтом и пациентом устанавливаются отношения партнерства и сотрудничества; психотерапевтические отношения относительно мягкие, долгосрочные; результаты проявляются постепенно, но обладают высокой стойкостью, т.к. хорошо интегрированы в личность пациента. В настоящее время меняются старые стереотипы вертикальных субъект-объектных отношений, где врач-психотерапевт – субъект, а больной объект воздействия и становятся горизонтальными субъект – субъектными, т.е. равноправными. В этой системе отношений каждый из участников процесса лечения несет свою долю ответственности: психотерапевт предоставляет знания, опыт, а пациент становится ответственным за свое выздоровление.
Принцип индивидуального личностного подхода, индивидуализации лечения на разных этапах терапии наших пациентов наиболее перспективный, но в то же время и трудоемкий. На этапе индивидуальной психотерапии, носящей преимущественно диагностический характер, проводится принципиально важный прием – установление максимально доверительных контактов. На этапе индивидуальной психотерапии изучается личность больного, ее типологическая структура, микросоциальное окружение, система отношений с микросредой на производстве и в быту, особенности личностных реакций, поведения, жизненных ценностей, социальных ориентаций. Выясняется система взглядов больного на интоксикацию алкоголем, искренность стремлений к трезвому образу жизни, отношение больного к пребыванию в лечебном учреждении и методам лечения. Анализируются ошибочные суждения относительно себя и болезни, истинные мотивы, толкающие больного к лечению. В конечном итоге определяется уровень интеллекта, состояние эмоционально-волевой сферы, социальной и личностной сохранности больного.
В настоящее время в отечественной практике при проведении психотерапии зависимых пациентов отмечается тенденция к использованию комплекса методик с акцентом на групповые формы работы. Особенностями поведения различных пациентов в процессе групповой психотерапии объясняется и целесообразность участия в проведении групповой психотерапии двух ко-терапевтов, что позволяет одному из них направлять дискуссию, а другому наблюдать за ее ходом. Кроме того, различия в ориентации психотерапевтов (клинической и социально-психологической) дают возможность лучше оценивать разные аспекты изменения в состоянии и поведении больных и в соответствии с этим при необходимости менять тактику с целью повышения эффективности психотерапевтического воздействия.
Следует подчеркнуть, что достижение трезвости – не окончательный, а лишь промежуточный результат психотерапии. Наиболее распространенной ошибкой является «остановка на полпути» — на этапе сформированной установки на трезвость: больной уже противостоит своему измененному «я», но не интегрирован в реальную жизнь. Цель психотерапии – раскрытие процессов «нормативного я», нормативного личностного функционирования пациента и интеграция в социум. Жизненная позиция, целиком фиксированная на идее трезвости, содержит в себе немалый дискомфорт и сужает диапазон жизненной активности пациента. Следует преодолеть дихотомию, связанную с тем, что у пациента существует лишь две возможности: либо алкогольного, либо противоалкогольного существования. Выход в ином, качественно более высоком уровне существования с раскрытием личностного потенциала.
В настоящее время, при лечении пациентов в государственной наркологической службе в условиях стационарных отделений наряду с медикаментозным лечением проводится комплексное психотерапевтическое лечение больных, продолжающееся затем в амбулаторных условиях.
Специалистами наркологами, психотерапевтами, психологами используются прогрессивные методики лечения и реабилитации. Программа должна включать в себя:
- Проведение рациональной психотерапии, целью которой является приобретение знаний о биологических, социальных и психологических корнях болезни; о механизмах формирования зависимости и развитие ее в динамике; о путях выздоровления; о механизмах психологической защиты; знакомство с движением анонимных алкоголиков (АА).
- Индивидуальная психотерапия, направленная на создание мотивации к лечению, на помощь в решении личностных проблем.
- Групповая психотерапия, целью которой является преодоление анозогнозии, формирование навыков трезвого образа жизни, помощь в преодолении алекситимии.
- Индивидуальные беседы с родственниками пациентов с целью диагностики и коррекции созависимого поведения.
- Ориентация пациентов на посещение групп самопомощи АА.
- Ориентация родственников больных на посещение групп самопомощи для родственников (АлАнон).
Таким образом, становится очевидным, что совместная работа с пациентом специалистов разного профиля дает надежду на качественное улучшение наркологической помощи.
Подготовил: рукводитель центра, магистр конфликтологии Радченко Александр Всеволодович в соавторстве с членом попечительского совета МФ «ЦЗМ», врачем-психиатром-наркологом Плоткиным Феликсом Борисовичем.
