Существует несколько подходов к проблеме выздоровления от различных форм зависимостей и к реабилитации, в зависимости от этих подходов и написана литература по данной проблематике.
В данной статье будут рассмотрены социологические исследования реабилитации. Реабилитация в данном случае — возвращение человека к нормальной жизни, случаи не только алкоголизма и наркомании, но и бездомности, беспризорности, освобождения из мест лишения свободы, психических заболеваний.
Социологические исследования помогают перейти с уровня описания ситуации на уровень её анализа и выявления причинно-следственных отношений, и в итоге – на уровень разработки мер по улучшению ситуации и их претворению в жизнь.
В 2003 г. ООН представила тематическое резюме результатов исследований, касающихся эффективности и основных определяющих факторов современных методов оказания наркологической помощи (Современные методы лечения наркомании: обзор фактических данных // Наркология. 2005.- N 3.- С.29-42). Этот обзор является международным по своему характеру. Большая часть данных об эффективности лечения была опубликована группами исследователей, работающих в США, Европе и Австралии. Выводы относительно действенности основных форм регламентированного лечения оказываются поразительно схожими, независимо от национальных и культурных условий.
К факторам, характеризующим пациента, относится степень тяжести злоупотребления психоактивными веществами, симптомы психических расстройств, готовность и мотивация к лечению, занятость
Установлено, что при наличии возможности трудоустройства можно рассчитывать на то, что пациент не бросит лечение и будут достигнуты положительные результаты
Также важно наличие семейной и социальной поддержки. К факторам, характеризующим лечение, относятся условия проведения лечения, факт завершения и непрерывности лечения. Польза от лечения возрастает по мере увеличения его продолжительности, и непрерывность лечения является достаточно надежным косвенным мерилом успеха для большинства видов лечения, фармакотерапия, психологическое консультирование, влияние психолога-консультанта и лечащего врача — это специалисты терапевтических программ по психологическому консультированию, которые обладают хорошо развитыми навыками межличностного общения, четко организуют свою работу, чаще встречаются со своими пациентами, направляют их в соответствующие вспомогательные службы, и, как правило, устанавливают терапевтический «союз» с пациентом, добиваются более высоких результатов, участие в группах самопомощи и соответствие метода лечения особенностям пациента —подбор терапевтических услуг, с учетом стоящих проблем, может повысить результативность в ключевых областях.
Конечные результаты могут различаться в зависимости от применяемых методов лечения, условий, лекарственных средств и категории пациентов.
Российские исследования реабилитации разделены на несколько групп: реабилитация наркозависимых и алкозависимых, реабилитация бездомных, реабилитация беспризорных, реабилитация психически больных, реабилитация освободившихся из мест лишения свободы.
Социологическая оценка пациентов реабилитационных центров требует восприятия их не как носителей некой суммы жалоб, симптомов и нарушений, а как личностей с присущими им социальным статусом и социальными характеристиками, которые формируются только во взаимодействии с другими людьми.
В исследовании доктора социологических наук, академика РАЕН, В. Н. Лазарева исследовалась не реабилитация наркозависимых вообще, а только одна из её разновидностей — социальная реабилитация, и главный её видовой признак — «социальность».
Социальная реабилитация основана на понимании того, что трудности и ограничения, которые возникают у человека в результате наркозависимости, связаны с недостаточностью или отсутствием социальных условий для его нормальной, полноценной жизни, а не с нарушениями функций человеческого организма.
Семейный дискомфорт и недоверие в семье Лазарев выделяет как главные социальные проблемы, приведшие к употреблению.
Целостный механизм социально-реабилитационного процесса призван воссоздать утраченные и нарушенные социальные связи и отношения реабилитантов, сформировать новые, устранить социальные ограничения, вызванных наркозависимостью. Основными критериями этого процесса выступают два узловых понятия: «Дом» и «Семья». Фундаментальной задачей социальных реабилитационных центров является моделирование отношений и условий существования (в том числе и быта), которые приближаются к отношениям и ценностям в благополучном «Доме» и благополучной «Семье», то есть всего того, что не хватало в жизни наркозависимым, и что явилось социальной первопричиной их наркозависимости.
В основе реабилитационной модели социальных реабилитационных центров лежит установка на формирование такого реабилитационного сообщества, которое строится на беспрекословном авторитете наставников, обоснованных запретов и санкций, активном соучастии, совместной трудовой деятельности.
Исследования Лазарева проходили в протестантских реабилитационных центрах и почти все опрошенные реабилитанты отметили, что христианская вера существенно помогает им в преодолении зависимости.
В исследовании «Роль Русской Православной Церкви в антинаркотической профилактике» (Моисеева В. В. Роль Русской Православной Церкви в антинаркотической профилактике // Мониторинг общественного мнения. №4 (80) окт.-дек. 2006 С. 118 – 124) проводились интервью с пациентами 3 реабилитационных православных центров.
При изучении процесса реабилитации в центре остро встала проблема разделения истинного мнения респондента от идей, внушенных священнослужителем. В результате при анализе интервью исследователи получили социальное клише, некоторую социальную установку, что «только Бог может помочь избавиться от зависимости».
Исследование показало, что во всех случаях выбор именно православного центра реабилитации был случайным.
В исследовании кандидата психологических наук Солововой Н. А. «Выраженность механизмов психологической защиты как предикатор успешности реабилитации наркозависимых» (Известия Российского государственного педагогического университета им. А. И. Герцена. №113/2009 С. 291 – 297) выделены психологические факторы, мешающие успешной реабилитации. Это: отрицание, подавление, регрессия, компенсация, проекция, замещение, интеллектуализация, реактивное образование. По сути, все это защитные механизмы, с помощью которых отрицается проблема зависимости и перекладывается ответственность за употребление.
В исследовании показано, что выраженность механизмов психологической защиты и специфика реакций на фрустрацию являются значимыми для реабилитационного процесса характеристиками.
В диссертации этого автора «Динамика личностных особенностей наркозависимых в процессе реабилитации» сделаны выводы: 1) успешность поддержания стабильной ремиссии наркозависимыми взаимосвязана с прогрессивными изменениями в сфере ценностно-смысловых (смысложизненных) ориентаций и самооценки; 2) успешность реабилитации наркозависимых определяется большей ориентацией на разрешение проблемных ситуаций и большей социальной адаптацией.
Кроме того выделены личностные особенности наркозависимых: отсутствие ясных целей и смыслов в жизни, неудовлетворенность своим прошлым и настоящим, негативное видение основных сфер своей жизни, отклонения в использовании механизмов психологической защиты.
Еще одно исследование подобного рода – «Особенности ценностных ориентаций больных алкоголизмом на этапе терапии и реабилитации» (Грязнов А. Н. // Казанский медицинский журнал, 2002 г., том 83, № 1 С. 62-63). Для женщин страдавших алкоголизмом, наиболее характерными были такие ценности, как духовная близость в семье, уверенность в своих силах, деньги для удовлетворения потребностей, близкие и верные друзья среди лиц не злоупотребляющих алкоголем, и удовлетворенность от трезвого образа жизни. Для мужчин же представляли ценность уверенность в том, что они смогут справиться со своей проблемой, семейное благополучие, самостоятельность в принятие решений, самосовершенствование, высокооплачиваемая работа и, наконец, профессиональная самореализация.
Сотрудник проектного отдела НИЦ ФСКН РФ Зернова А. В. в статье «Вовлечение наркозависимых лиц в процессы реабилитации и ресоциализации: выявление и мотивация» утверждает, что реабилитационный процесс должен обладать факторами и мероприятиями, способствующими развитию мотивации к дальнейшему выздоровлению. К ним можно отнести:
– Этапность реабилитационного процесса. Каждый последующий этап предполагает повышение уровня личной ответственности, и вместе с тем «статусности» в рамках реабилитационной программы.
– Терапевтические группы с психологом.
– Поддержка по принципу «равный — равному» со стороны таких же зависимых, находящихся на последующих этапах реабилитации. Сила личного примера имеет гораздо больший эффект, чем морализация и поучения.
– Планирование реабилитантом своей дальнейшей жизни.
Точка зрения российских врачей-наркологов на проблему реабилитации наркозависимых, на мой взгляд, достаточно полно выражена в статье «Современные методы реабилитации наркозависимых» (Бисалиев Р. В., Вешнева С. А. // Наркология, 2008. – N 1. – С. 55-61). Так как данная статья отражает точку зрения официальной наркологии в РФ на реабилитацию, ниже приведу основные утверждаемые положения.
Эффективность проводимых реабилитационных мероприятий, а, следовательно продолжительность ремиссионного периода во многом зависит не только от терапевтических подходов, возможностей лечебного учреждения, но и от уровня реабилитационного потенциала пациента.
Отмечено множество факторов, влияющих на формирование этапа ремиссии. К таковым относятся: личностные особенности больного, возраст начала формирования зависимости, длительность и тяжесть заболевания, установка больного на лечение и дальнейший отказ от наркотиков, полная критика к заболеванию, положительное влияние микросоциального (семейного) окружения, продолжительность непрерывного терапевтического воздействия и, несомненно, интенсивность патологического влечения к наркотику, является определяющим фактором становления ремиссии.
Малая эффективность наркологической помощи, оказываемой зависимым пациентам, связана с тем, что акцент делается на краткосрочные лечебные мероприятия.
В НИИ наркологии МЗ РФ была создана концепция реабилитации наркологических больных, в учреждениях здравоохранения (Цетлин М. Г., Пелипас В. Е. Реабилитация наркологических больных: концепции и практическая программа. – М., 2000. – 36 с.).
В этой коллективной работе отмечено, что цель реабилитации – восстановление (или формирование) нормативного личностного и социального статуса больного на основе раскрытия и развития его интеллектуального, нравственного, эмоционального, творческого потенциала.
Из принципов реабилитации выделены следующие:
1. Добровольное участие
2. Доступность и открытость реабилитационных учреждений
3. Доверительность и партнерство
4. Единство социально-психологических и медико-биологических методов воздействия
5. Многообразие и индивидуализация форм реабилитационных мероприятий.
Основные условия проведения реабилитации:
1. Отказ больного от психически-активных веществ
2. Личная ответственность больного за успешную реабилитацию
3. Опора на позитивные, лично-значимые для пациента ценности
4. Обеспечение правовой и организационной регламентации реабилитации
5. Создание в реабилитационных учреждениях единой «команды» специалистов.
Наркологической службой РФ используются следующие типовые модели реабилитации:
1. Миннесотская модель групповой стационарной и амбулаторной 12-шаговой реабилитационной программы.
2. Модель «терапевтического сообщества» в стационарном и амбулаторном вариантах.
3. Смешанная модель, основанная на сочетании двух упомянутых, с дополнительными элементами народной медицины и религиозным подходом (на базе различных конфессий), когда первостепенное внимание уделяется психологической и духовной поддержке пациентов, а также их трудовой занятости.
Миннесотская модель на основе 12-шаговой реабилитационной программы, скооперированной с работой сообществ Анонимных Алкоголиков и Анонимных Наркоманов, рассматривается как одна из хорошо проработанных психотерапевтических систем, благодаря которой больные добиваются эмоциональной, психологической и духовной зрелости, в результате чего обеспечивается комфортная трезвая жизнь. Именно поэтому Миннесотская модель была внедрена в большинстве реабилитационных центров России. Однако применение данной программы реабилитации у больных наркоманией является низкоэффективным.
Важная роль при любой модели реабилитации отводится созданию оптимальной реабилитационной среды. Формирование терапевтической (реабилитационной) среды – основная задача терапевтических сообществ. Признаками терапевтических сообществ являются неформальная обстановка, совместная работа персонала и больных по обеспечению жизнедеятельности сообщества, а также само- и взаимопомощь больных.
Реабилитационная работа в структурах Русской Православной Церкви ведется в двух направлениях: амбулаторном и стационарном. В храмах или других религиозных учреждениях для больных установлен четкий распорядок дня, обеспечивается трудовая занятость, обязательны участие в богослужениях, причащение, покаяние, посещение храмовой или монастырской библиотеки. Предусмотрены четкие поведенческие нормы, в том числе ограничения, «запреты» на алкоголь, наркотики, табак, соблюдение диет и постов и др. Согласно мнению священников РПЦ, в основе реабилитации должны лежать «вера, молитва и труд».
С точки зрения авторов, наиболее успешной и проработанной является комплексная гуманистическая программа реабилитации –
методологически обоснованный, личностно-ориентированный и социокультурный подход к оказанию помощи, который характеризуется гуманистической направленностью, открытостью, комплексностью, этапностью и научной обоснованностью реабилитационных технологий, принципом гласности, гибкими коммуникативными связями, активным участием пациентов в реабилитационном процессе, ответственностью за эффективное функционирование реабилитационной среды, уважением и доверием между персоналом и больными, обязательной трудовой занятостью.
Данные литературы и собственные многолетние исследования позволили авторам статьи выделить ряд проблем, связанных с организацией и проведением лечебно-реабилитационных мероприятий:
1. Проведение всей лечебно-реабилитационной работы одними и теми же специалистами
2. Необученность сотрудников методикам реабилитации
3. Перегруженность врачей и психологов реабилитационных стационаров
4. Распространенность синдрома выгорания у специалистов
5. Низкая оплата труда.
Наркомания и алкоголизм являются постоянными спутниками бездомности, часто именно они становятся причиной бездомности, а если они не стали причиной, то становятся следствием.
По мнению автора статьи «Воронка бездомности и ограничение потенциальных возможностей» Коваленко Е. А. (Журнал исследований социальной политики, том 8, №4, 2010. С. 519-526) употребление алкоголя и наркотиков наиболее существенно ограничивает деятельность человека, его волю и разрывает социально полезные связи. Его понимание бездомности и тех сложностей, с которыми сталкиваются бездомные люди связано с государственной и общественной системой. Зависимость бездомных становится дном воронки, из которой выбраться уже невозможно.
Этот же автор в книге «Бездомность. Есть ли выход» (Е. Коваленко, Е. Строкова. – Москва: Фонд «Институт экономики города», 2013. 3-е изд., перераб. – 132 с.) пишет, что бездомный, переставший чувствовать себя частью общества и потерявший надежду решить свои проблемы, уже не видит для себя вознаграждения в следовании общепринятым моральным предписаниям и ориентируется скорее на сиюминутную выгоду, что делает невозможным длительные контакты с окружающими людьми.
В исследовании Соловьевой «Реабилитация бездомных: исследование “Ночлежки”» (Журнал социологии и социальной антропологии. 2001. Т. 4. № 3. С. 92-108.), главной категорией на которой основывается реабилитация является отношение к труду. «Ночлежка» предоставляет бездомным жилье и работу по распространению газеты. Показателем реабилитации является отношение к работе.
Продавцам газеты в деятельности организации отводится особое место: проводятся регулярные собрания, обсуждение достигнутых результатов, сопоставление уровня продаж у разных продавцов. Работа продавца также рассматривается как способ реабилитации и служит «двигателем и мерой преобразования индивида».
В ходе собраний оглашается рейтинг продаж за неделю, то есть каждый продавец оценивается как социальным работником, так и другими бездомными по своеобразному критерию – количеству проданных газет, который косвенно показывает, насколько хорошо продавец исполнял свою роль, был ли он чисто одет, не пьян, с каким выражением лица он стоял, продавая газету.
Наиболее эффективный способ реабилитации бродяг и нищих в конце XIX в. российские благотворители видели в трудовой помощи: честный труд как «единственный залог счастливой и на христианских началах основанной жизни». Под трудовой помощью понималась организация «домов свободного труда» или «домов трудолюбия», в которых призреваемым предоставлялась работа за символическую плату, например, расщипка старых канатов и сушка пеньки, а также дешевое или бесплатное жилье и пища. При доме часто помещалась богадельня для инвалидов и престарелых, для которых труд, скорее, являлся «придатком» к помощи «ради воспитательных соображений, или ради того, чтобы не предоставлять престарелых призреваемых полному безделью и скуке.
Люди, нуждающиеся в общественной поддержке, делились в соответствии со своим отношением к труду на ищущихтруд, бегущих от него, неспособных к нему и испорченных для него.
Важным критерием помощи бездомным, выделенным в данном исследовании, является доверие.
Основной отличительной чертой бездомных, по мнению персонала отделения (Боткина) является то, «что им нельзя доверять». Отсутствие доверия создает ситуацию неуверенности и непредсказуемости во взаимоотношениях с бездомными.
Для взаимодействия клиентов и сотрудников «Ночлежки» также характерен высокий уровень взаимного недоверия. Одной из главных задач, которую ставят перед собой сотрудники ночлежки и редакции газеты является создание атмосферы взаимного доверия.
В исследовании Е. Л. Павлюткиной «“Скрепление” и ответственность: специфика некоммерческих организаций в работе с бездомными» (Журнал исследований социальной политики. 2012, Том 10. № 4 С. 539-554) в ходе анализа интервью возникло различение категорий «помощь» и «работа»: в государственных организациях люди «работают», выполняют свои обязанности, в религиозных – «помогают» бездомным. «Помощь» предполагает личную мотивацию.
Для работников религиозных организаций проблема возвращения бездомного в общество вызывает много вопросов:
куда возвращаться; нужно ли возвращаться; нужно ли навязывать эту свою «нормальную» жизнь или человеку нужно что-то другое.
Альтернатива «возвращению» – создание параллельного мира «нормальной» жизни, «мини-государства». В некоторых религиозных приютах ставят своей целью создание собственного мира, где люди могли бы жить «нормальной» жизнью (в исследуемых случаях это было возрождение казачества, русского крестьянства, создание общины). Они предполагают, что «нормальная» жизнь в современном мире практически невозможна и точно очень трудно к ней вернуться тем, кто уже побывал на улице.
Исходя из результатов исследования, можно предположить, что большую роль для оказания помощи бездомным играет доверие, которое может формироваться легче в религиозных организациях. Процедуры помощи, например «кормление», часто являются целью не само по себе, а предлогом, чтобы завязать отношение с бездомными, завоевать доверие.
Беспризорники, сумевшие выжить в поистине нечеловеческих условиях, очень хорошо приспособлены к жизни на улице, но крайне тяжело поддаются реабилитации. У них полностью отсутствуют трудовые навыки, отсутствует позитивная социальная память, у них искажены представления о добре и зле, норме и отклонении. Уличным детям труднее вернуться к «нормальной» жизни.
Да и само слово «вернуться» здесь вряд ли уместно, поскольку большинству из них просто не к чему возвращаться – с «нормальной», «домашней» жизнью они незнакомы.
Существующая сегодня система работы с безнадзорными детьми основана на системе принуждения (выявление, изъятие, направление и т.п.). Так же обстоит дело и с сиротами, детей изолируют и надзирают на нескольких уровнях: приют, собственно детское учреждение, а также больница, в том числе психиатрическая. Причем, последняя, используется часто как средство наказания за нарушение установленных правил.
Как отмечают волонтеры, как ни парадоксально это звучит, первое раннее заключение – последний шанс изменить судьбу беспризорного ребенка. «Самое смешное, что когда наши ребята попадают в тюрьму, им там взрослые заключенные вправляют мозги. Они в этих мужиках видят авторитет, но потом они выходят и не могут справиться, воли не хватает» (Бездомность: есть ли выход? / Е. Коваленко, Е. Строкова. – Москва: Фонд «Институт экономики города», 2013. 3-е изд., перераб. С. 50).
В исследовании «Дети Московских вокзалов. Опыт фонда НАН» (Анализ проблемных зон организации работы с детьми группы риска» / под общей редакцией О.В. Зыкова, Л.А. Гончаровой; – М: РБФ НАН, 2006. – 110 с.) основной проблемой в проведении исследования названо недоверие. Такая же проблема стоит и перед возможностью помочь. «В силу возрастных особенностей дети не могут быть дальновидными, это приобретение взрослой жизни, им плохо и они бегут из мест, где пытаются помочь, крайне редко имея какой-то план. Они просто надеются, что там будет лучше, но в новых местах они продолжают сталкиваться все с тем же насилием и безразличием и что-то в них ломается они учатся жить ничего не чувствуя и не желая впускать в свою жизнь взрослых, от которых кроме «вреда» или денег ничего получить нельзя» (там же с. 32).
Успешнее всего проходит реабилитация молодых людей, впервые попавших в заключение и не утративших связь с родными, особенно если в исправительном учреждении есть возможность учиться, заниматься спортом, посещать церковь (Бездомность: есть ли выход? / Е. Коваленко, Е. Строкова. – Москва: Фонд «Институт экономики города», 2013. 3-е изд., перераб. – 132 с).
В исследовании «Возвращение. Постпенитенциарный опыт молодых женщин» (Омельченко Е. Л., Сабирова Г. А. Возвращение. Постпенитенциарный опыт молодых женщин // Журнал исследований социальной политики. 2012, №4, том 10, с. 485-504)главными категориями успешности возвращения названы: доверительные отношения с ближайшими родственниками, успешное переключение восприятия ритма пространства и времени, нахождение модели «своего места».
В исследовании «О работе отделения внебольничной психосоциальной реабилитации» (Мовина Л. Г., Папсуев О. О., Голланд Э. В., Кузнецова О. Г., Фурсов Б. Б. О работе отделения внебольничной психосоциальной реабилитации // Социальная и клиническая психиатрия. 2012, №3, С.93-97.) недоверие методам лечения зафиксировано в 2/3 случаях наблюдения. Это находило отражение в нарушениях комплаенса (формальное следование рекомендациям врача; самостоятельное корректирование доз принимаемых препаратов; эпизодический прием лекарств) и степени активности в реабилитационном процессе.
В статье «Вернуть «психически больного» в общество: путь социальных трансформаций или реформ в психиатрии?» (Журнал исследований социальной политики, 2010, том 8, № 2, с. 185-202) исследуется довольно новый в этой области опыт реабилитации, когда врач и его семья живут в одном доме с больными. Прежде всего, постоянное присутствие врача и его семьи, регулярные и неформальные контакты с пациентами обеспечивают значительное сокращение дистанции между ними. Это обеспечивает выстраивание доверительных отношений между врачом и пациентом.
Важным фактором, выделенным в статье, является атмосфера лечения. Не редки случаи, когда бывшие пациенты после завершения лечения приезжают в стационар «погостить» – отдохнуть, пообщаться и побыть в атмосфере понимания и принятия. Трудно представить себе добровольное «погостить» в обычной психиатрической больницы.
Главной надеждой для возвращения в общество для пациентов является работа, учеба, те, у кого этого нет, находятся в состоянии неопределенности.
Критерии социальной реабилитации достаточно полно отражены в статье «Социальная реабилитация в контексте биопсихосоциальной модели здоровья» (Лифинцев Д. В., Анцута А. Н. Социальная реабилитация в контексте биопсихосоциальной модели здоровья // Вестник ПСТГУ IV: Педагогика. Психология, 2013, Вып. 4 (31), С. 50-60.
Выздоровление пациента зависит от психологических и социальных факторов не меньше, чем от биологических вмешательств (например от доверия врачу, эффекта плацебо, приверженности лечению и т.д.).
Дж. Энджел предлагает рассматривать медицинскую помощь как особую форму социальной практики, в основе которой лежит коммуникация врача и пациента. В процессе их взаимодействия возникает комплекс психологических и социальных контекстов, которые способствуют или препятствуют развитию болезни.
В 1970-1980-х гг. появился целый ряд исследований, результаты которых показывали, что одним из факторов риска высокой смертности людей, при наличии различных заболеваний, является отсутствие или дефицит социальных связей внутри социальной сети (Berkman L., Glass T., Brissette I., Seeman T. 2000; Gohen S., Syme S. L., 1985; House J. S., Kahn R., 1985). Эти исследования опирались прежде всего на анализ таких характеристик системы социальных связей больных как количество друзей и родственников, семейный статус, принадлежность человека к религиозным и общественным организациям (там же С. 52).
В целом эта модель показывает, что нормы поведения человека в отношении здоровья могут быть детерминированы социальным влиянием, в том числе и через прямое поведение членов его социальной сети.
Оптимальная, насыщенная различными формами социальной поддержки социальная сеть контактов выступает своеобразным буфером, который позволяет человеку справляться с жизненными стрессами, обеспечивая ему информационную, эмоциональную и материальную поддержку.
Выдержки из дипломной работы «Анализ духовно-нравственных категорий выздоровления наркозависимых» программного директора ЦЗМ Манакина В.И.
