Психосоциальная реабилитация лиц с химической зависимостью основной целью имеет сохранение устойчивого эмоционального состояния пациентов. Роль депрессивных и дисфорических состояний, как наиболее частой причины рецидивов наркотизации, уменьшается по своей частоте через 1-1,5 года после прекращения употребления психоактивных веществ. Нередко эти состояния выражаются спонтанным влечением к опьянению, обострением наркотической симптоматики, стремлением «улучшить самочувствие». Возможны и телесные неприятные ощущения. Эмоциональная патология проявляется и в межперсональных отношениях, что делает необходимым и участие психологов в решении конфликтов.
Психоневрологический контроль и поддержка больного нужны в течение всего реабилитационного процесса для определения индивидуальных возможностей пациента в тех реабилитационных мероприятиях, которые необходимы для успешной социализации лиц с химической зависимостью.
Специалистам, которые осуществляют психосоциальную реабилитацию, необходимо учитывать пассивность пациентов и их дезорганизованность как особенностей их личности, так и результата «нажитых негативных навыков». Трудности работы специалистов разнообразны. Нередко чрезмерная экспрессивность пациентов является результатом не только несбалансированности нейрофизиологичних процессов, но и проявлением невоспитанности, поведенческих манер.
Целью психосоциальной реабилитации является выработка у лиц с химической зависимостью стремления к здоровью, к поведению, которое сохраняет его.
Психосоциальная реабилитация химических зависимостей является долгосрочным многоэтапным комплексным процессом, мишенями которого являются психологические и социальные факторы аддикции.
Первостепенную роль в достижении стратегических целей реабилитации зависимости (реструктуризация и ресоциализация личности, возвращение человека к гармоничной трезвой жизни без надобности в употреблении психотропных веществ) играют психологические и социальные факторы, второстепенную — биологические. Из этого следует, что решающим фактором успешности реабилитационной терапевтической работы с химической зависимостью является заинтересованность клиента в терапии и его высокая мотивация на «выздоровление». С другой стороны, характеристиками химической зависимости является высокое сопротивление клиента к реабилитации и эффект анозогнозии (отрицание своей болезни). Поэтому, необходимой составляющей любой программы реабилитации зависимостей является работа по мотивировке клиента. На значительный эффект мотивационной работы и на эффективность реабилитации зависимости указывают многие авторы.
Анализ существующих моделей низкой мотивации химически зависимых лиц к реабилитации позволяет говорить, что в основе всех этих моделей лежат два подхода к рассмотрению проблемы низкой мотивации: патологический и санологический. В патологическом подходе как причина низкой мотивации к реабилитации рассматривается эффект анозогнозии — отрицание или недостаточная оценка значимости зависимости. Далее, анализируя этиологические модели анозогнозии, можно сделать вывод, что анозогнозия в своей основе может иметь разные этиологические причины. Так механизмы эффекта анозогнозии имеют свои объяснения:
1. В рамках клинико-биологического подхода анозогнозия рассматривается как следствие психоорганического синдрома. Вследствие энцефалопатии происходит снижение когнитивных функций, наиболее значимыми из которых являются следующие эффекты: повышение субъективизма мышления, снижение абстрактного мышления, уменьшение возможностей для анализа и синтеза, эффекты запутанности мышления, отрицательное (не видеть решения проблем) или эйфорическое (не видеть проблем) мышления. В результате происходит значительное снижение способности к адекватной оценке ситуации зависимости, и определяет картину анозогнозии.
2. В рамках психопатологического подхода анозогнозия рассматривается как неотъемлемая составляющая синдрома зависимости и аддиктивного изменения личности. Аддикт не осознает своей аддикции как негативного явления и то, что она противоречит его ценностным позициям.
В санологическом подходе как причина низкой мотивации к реабилитации рассматривается блокировка положительного процесса развития мотивации.
Наиболее распространенной моделью процесса развития мотивации является модель положительных изменений (Джеймс Прохазка, Джон Норкросс, Карло ди Клемент). В этой модели рассматриваются 6 стадий процесса развития мотивации. Для каждой стадии есть свои цели и задачи перехода на следующую стадию.
1. Присозерцание — не знать или недостаточно знать о проблеме и не иметь никаких намерений поменяться в ближайшем будущем.
2. Созерцание — признание проблемы и желание сделать что-нибудь по поводу неё, но еще не предпринимаются никакие шаги.
3. Подготовка — признание того, что проблема существует и начало выполнения действий, чтобы сделать какие-то изменения.
4. Действие — изменение проблемных поведений и достижение каких-то отметок или целей.
5. Поддержание — поддержание измененного поведения, по крайней мере, в течение 6 месяцев или более после первоначального действия, и работа по профилактике рецидива.
6. Прекращение — конечная цель, когда проблема более не представляет соблазна и проблемное поведение более не вернется.
Заслуживает внимания также модель мотивации В. Ялтонского, который предложил рассматривать не только уровень мотивации, но и ее структурные элементы. В своей структурной модели мотивации он рассматривает четыре уровня развития мотивации: амотивационный уровень (мотивация отсутствует, непризнание проблемы), отрицательная мотивация (внешние мотивирующие факторы без внутреннего принятия), неустойчивая мотивация (амбивалентные установки к реабилитации и к продолжению употребления), положительная мотивация (устойчивая мотивация к реабилитации и прекращения употребления). В этом смысле структурная модель принципиально не отличается от модели позитивных изменений. Кроме уровней развития мотивации В. Ялтонский предлагает рассматривать мотивацию как феномен, имеющий свою структуру и компоненты. Исследователь выделяет следующие компоненты мотивации: ценностные, эмоциональные, когнитивные и поведенческие. Каждый из этих компонентов имеет также свое отдельные элементы. Можно выделить следующие важные мотивационные элементы в каждом структурном компоненте.
КОГНИТИВНЫЙ КОМПОНЕНТ: знания — владение информации о механизмах, симптомах, развитии зависимости; ожидания — ожидание от реабилитации зависимости (конструктивные ожидания — способность удовлетворительно жить без употребления, деструктивные ожидания — способность «держать себя в руках», несмотря на желание принять и неудовлетворительность жизни), самоэффективность — уверенность в своих возможностях достичь положительных целей реабилитации.
ЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ КОМПОНЕНТ: уровень ощущений тревоги, вины и стыда.
ЦЕННОСТНЫЙ КОМПОНЕНТ: соперничество зависимости с потребностями, ценностями и смыслами.
Поведенческий компонент: копинг принятия ответственности, принятие помощи, планирование. В практическом применении санологического подхода для мотивирования клиентов с химической зависимостью предлагается акцентировать внимание на позитивном развитии мотивации (целостной или ее компонентов), а не на поиске и преодолении патологических причин низкой мотивации.
Таким образом, анализ обоих подходов дает возможность отметить, что патологический и санологический подходы не исключают друг друга, а дополняют. Эффективная модель мотивировки в своей методологической основе опирается на интеграцию этих двух подходов. Рассмотрим практических подходов к психосоциальной реабилитации лиц с химической зависимостью.
Практические подходы можно разделить на три «поколения»: информационные подходы, противостоящие подходы, подходы развития мотивации.
1. Информационный подход. Подход, впервые был предложен сообществом «Анонимные Алкоголики». Его суть заключается в беспристрастном предоставлении информации зависимым о концепции болезни и возможных путях выхода. Если информация не вызвала повышение мотивации, то предлагается не проводить больше никаких дополнительных интервенций, а дать зависимым «достичь своего дна», и тогда, обладая информацией о концепции зависимости как болезни и средствах выхода, зависящий сам придет к решению о необходимости решения проблем зависимости.
2. Конфронтационный подход. Впервые был предложен В. Джонсоном для мотивирования зависимого через социальную систему. В этом подходе предлагается не пассивное предоставление информации, а активная позиция давления и конфронтации защит (но без обвинений, предвзятости и т. д.).
3. Подход развития мотивации. Наиболее известным представителем третьего поколения мотивационных методов является метод мотивационного интервьюирования, разработанный В. Миллером и С. Ролник. В этом подходе акцентируется внимание на развитии положительной мотивации, а не в конфронтации защит, учитывается многоуровневая модель мотивации и предлагается применять техники активного слушания. В своей методологической основе мотивационное интервьюирование опирается на модель позитивных изменений. В нем предлагаются следующие цели и задачи мотивационной работы на каждом этапе изменений мотивации.
1. Присозерцание. Цель — заставить сомневаться, способствовать осознанию проблем. Задачи — установить взаимопонимание, предоставить информацию в нейтральной неосуждающей форме, прояснить риски зависимого поведения, способствовать переоценке существующей модели поведения, способствовать самоанализу (а не действиям).
2. Созерцание. Цель — определить причины для изменений и риски отсутствия изменений. Основные задачи — анализ всех «за» и «против» изменений и их отсутствие.
3. Подготовка к действиям. Цели и задачи — помощь в составлении плана действий.
4. Действие. Цели и задачи — поддержка мотивации к продолжению работы над проблемой.
5. Поддержание. Цели и задачи — профилактика рисков срыва.
Проведенный анализ подходов к психосоциальной реабилитации лиц с химической зависимостью, дает возможность сделать вывод, что эффективная модель психосоциальной реабилитации должна: иметь в своей методологической основе интегрированную концепцию патологического и санологического рассмотрения мотивации к реабилитации, учитывать особенности личности зависимых и характерных особенностей их консультирования.
Подготовил:
Александр Всеволодович Радченко,
магистр конфликтологии,
руководитель центра
