Программа психосоциальной реабилитации лиц с химической и нехимической зависимостью БФ «ЦЗМ» построена на модели терапевтического сообщества, реализующего в своей работе принцип терапии средой.
Основная цель Программы исходит из предпосылки, что группа, находящаяся какое-то время вместе, является своего рода моделью общественной действительности, дающей всем её членам возможность изменения облика и поведения и решения проблем. Конкретные, реальные жизненные ситуации, в которых человек участвует и которые переживает, могут предоставить ему значительный опыт и возможность обучения.
Создатель системы социальных воздействий, метода работы с больными психическими расстройствами, который теперь называется социотерапией, Simon H.A. (1967), обосновывая свою позицию, исходил из положения, что приспособление к среде является основным принципом жизни. Оно требует от каждого индивида постоянной мобилизации всех сил и способностей. При излишне щадящем режиме ослабленные, но все же имеющиеся у больного силы бездействуют, что приводит к их дальнейшему ослаблению и патологической адаптации.
Для того чтобы избежать дополнительного вреда от неблагоприятной среды закрытого стационарного учреждения, необходимо все окружение больного организовать таким образом, чтобы оно как можно больше приближалось к «нормальному», что и обеспечивается в условиях терапевтического сообщества.
Корни существования терапевтических сообществ следует искать в условиях организации общественного устройства социальной жизни людей. Люди издавна проживали в общинах. В общине формировались устойчивые морально-нравственные и этические ценности. Существовали иерархия и разделение обязанностей. Для решения важнейших вопросов проводились собрания общины.
Если взглянуть на современное общество, то можно заметить, что некоторые социальные группы в своих нормативных правилах и ценностях противоречат друг другу. Люди, которые вынуждены существовать в нескольких социальных группах, могут находиться в состоянии фрустрации, обусловленном ущемлением тех или иных сторон личности. В этой ситуации человек либо ищет такие социальные группы, морально-нравственные ценности которых не противоречат друг другу, либо неосознанно включается процесс, называемый адаптивным приспособлением. Происходит трансформация ценностей и формирование новых установок или изменение старых.
Технология реабилитации наркозависимых в «ЦЗМ» опирается на транстеоретическую модель изменения поведения, которая была разработана американскими психологами университета Род Айленд — Дж. Прочаска и К. ДиКлементе (Prochaska J.O., DiClemente C.C., 1984). Она описывает определенную последовательность в стадиях изменения поведения зависимого лица независимо от типа применяемой психотерапии. Выделяют пять этапов.
Предобдумывание. На этой стадии индивид еще не имеет серьезного намерения изменить свое вредное для здоровья поведение, — по крайней мере, в ближайшие полгода. Этот срок был выбран в качестве критерия, поскольку он представляется максимальным для планирования каких-то изменений поведения в будущем. Важно отметить, что человек, находящийся в стадии предобдумывания, обычно стремится избежать контактов, которые могли бы помочь в изменении образа жизни. Он не проявляет интереса к предлагаемым методам самопомощи и не склонен к обсуждению своих вредных привычек. Используя термины теории принятия решений, можно сказать, что индивид склонен преувеличивать положительные стороны своего образа жизни и недооценивать степень риска.
Обдумывание. Стадия обдумывания — это период, когда человек начинает всерьез рассматривать возможность изменения своего вредного для здоровья поведения в ближайшие полгода. На этой стадии индивид обычно оценивает «за» и «против» своего образа жизни как примерно равные (и имеющие высокую ценность). Поэтому, хотя обдумывание изменения поведения и имеет место, результаты могут оказаться амбивалентными.
Подготовка. Стадия подготовки начинается, когда человек намерен изменить свое поведение в течение ближайшего месяца. Обычно на протяжении года перед этим какие-то попытки уже предпринимались, и теперь делаются, может быть, небольшие, но важные шаги в новой попытке изменения поведения. В терминах баланса решений на стадии подготовки «за» перевешивают «против», хотя и те, и другие все еще высоки.
Действие. К стадии действия относится полугодовой период, следующий за решительным изменением образа жизни и характеризующийся стабильным сохранением нового стиля поведения. Проблемой, стоящей перед индивидом, является избегание рецидива. А степень соблазна употребить быстро убывает.
Поддержание. К этой стадии относится период после истечения 6 месяцев с момента явного поведенческого изменения до тех пор, когда нежелательное поведение окончательно преодолено. Уровень соблазна продолжает понижаться, а уверенность в себе растет. Момент прекращения существования вредной привычки определяется по полному отсутствию соблазна в любых проблемных ситуациях и по максимальной уверенности в собственной способности предотвратить рецидив в любых условиях.
Транстеоретическая модель объединяет наиболее широко известные и важнейшие процессы среди сотен когнитивных, аффективных и бихевиоральных процессов изменения. Она включает десять процессов изменения, по-разному участвующих на различных стадиях (Prochaska J.O. et al., 1992).
Таковыми являются: 1) рост осознания; 2) явное облегчение; 3) социальное освобождение; 4) переоценка собственной личности; 5) переоценка окружения; 6) перевоспитание; 7) контроль за стимулами; 8) управление подкреплением; 9) самоосвобождение; 10) помогающие взаимоотношения.
Рис. 1. Спиральная модель изменений (Prochaska J.O., Di Clemente C.C., 1984)
Вместо предложенного ранее линейного движения через различные стадии авторы транстеоретической модели рассматривают порядок изменения как происходящий по спирали. Как видно из рисунка 1, при каждой попытке изменить свой образ жизни индивид проходит через одни и те же стадии. Однако чем больше попыток совершается, тем ближе человек подходит к достижению своей цели — стабильному состоянию достигнутого поведенческого изменения с полным прекращением нежелательного поведения или обретением желательного улучшающего здоровье образа жизни.
В процессе реабилитации становится понятно, что желание употребления психоактивных веществ, механизмы телесных нарушений и возникновение зависимости имеют несколько факторов. Также как и результаты этого относятся к различным уровням: соматическому, психическому, социальному, духовному, экономическому, правовому, криминальному.
С этой точки зрения, если помощь должна быть эффективна, она должна принимать во внимание все уровни. То есть, пациентам предлагается многосторонняя поддержка в решении различных проблем: консультирование по проблемам здоровья, координирование продолжительности реабилитационного процесса, работа со средой (семьей, правоохранительными органами, исправительными учреждениями), посильное решение социальных и бытовых проблем при выходе из общины во внешний мир с одновременной детализацией основных социальных норм и правил.
Основные задачи Программы существенно дополняют терапевтические задачи, которые решаются в процессе индивидуальной, групповой краткосрочной и групповой поддерживающей (в том числе и семейной) психотерапии. К ним, в первую очередь, относятся такие задачи, решение которых затруднено или невозможно на ранних стадиях реабилитационного процесса. По сути, речь идет о смещении акцента с психотерапевтических воздействий на социотерапевтическое взаимодействие.
Активность пациентов в рамках программы реабилитации представляет собой социотерапевтическую модель их включения в реальную жизнь на новых, позитивно измененных основаниях — в жизнь семьи, в микро- и макросоциальные структуры. Такое моделирование обеспечивается: 1) включением пациентов в повседневную жизнедеятельность реабилитационного центра как терапевтического сообщества; 2) целевыми групповыми занятиями — в различных терапевтических развивающих группах, прежде всего использующих технологии ситуационной социально-психологического тренинга и семейной психотерапии; 3) стимуляцией деятельности пациентов по конкретному разрешению индивидуальных проблемных ситуаций — все более активной по мере продвижения их по «терапевтической лестнице» от начального к завершающему этапу программной работы.
Таким образом, в процессе прохождения курса реабилитации у пациентов необходимо расставить акценты смысложизненной ориентации в следующем порядке:
честность — любовь — мудрость — счастье
Участник Программы должен понимать: кто не берет ответственности за свой реабилитационный процесс — уходит из Центра. Пациент сам отвечает за свою жизнь. Он сам лечится, а сообщество только помогает ему.
Социальная реабилитация и ресоциализация химически зависимой молодежи путем предоставления комплекса социально-реабилитационных и других услуг, а также профилактическая работа с молодежью. В результате прохождения программы пациент полностью прекратит употребление ПАВ, трансформирует неадаптивные межличностные паттерны поведения, разрешит текущий кризис, обретет альтернативную модель опыта, пропагандирующую здоровый образ жизни, избавится от повторения деструктивных личностных кризисов в будущем.
Основной задачей социальной реабилитации согласно данной Программе является превращение пациента из объекта терапевтического воздействия в активного участника процесса изменения патологического стереотипа поведения, то есть, выздоровления, стремление переложить ответственность за отказ от приема наркотиков на личность наркомана, научить его делать ответственный выбор с проекцией в будущее. Для того чтобы реализовать этот принцип разделения ответственности в разработанной системе реабилитации в качестве основного принципа принято, что в терапевтическом сообществе «терапевт и учитель» — само сообщество, которое состоит из людей, равных друг другу. Штатный персонал исполняет роль проводника в процессе выздоровления: наблюдает за пациентами; ведет терапевтические группы, индивидуальные консультации, осуществляет внешние контакты; участвует в определении статуса пациентов, продвижении их в групповой иерархии и выписке.
В соответствии с этим можно выделить следующие задачи, стоящие перед реализаторами Программы:
- Формирование стабильной мотивации на участие в Программе;
- Понимание о вреде ПАВ и азартных игр на духовное, психическое, физическое и социальное состояние лиц с проблемами зависимости,
- Приобретение знаний о методах и технологиях лечебно-реабилитационного процесса, предотвращение срывов и рецидивов зависимости.
- Формирование и укрепление установок выпускников на полный отказ от употребления любых психоактивных веществ
- Развитие навыков самостоятельной жизни в социуме и опробованных моделей успешной психосоциальной адаптации;
- Содействие становлению индивидуальности и развитие личностного потенциала участников Программы;
- Развитие способностей и формирование личных целей у молодых людей;
- Вытеснение ПАВ из системы ценностей участника Программы и формирование новых ценностей;
- Формирование стойкого непринятия зависимого образа жизни;
- Формирование навыков коммуникации между членами сообщества;
- Приобретение трудовых навыков;
- Укрепление навыков стрессоустойчивости;
- Возрождение морально-этических и духовно-нравственных ценностей;
- Восстановление физической активности;
- Восстановление семейных ценностей;
- Вовлечение семей больных в участие в реабилитационных программах;
- Профилактика рецидивов зависимости от психоактивных веществ;
- Улучшение качества жизни выпускников реабилитационных программ.
Последовательное решение вышеперечисленных задач позволяет: изменить мировоззрение пациентов и «стиль» их жизни; развить навыки нормативной социальной жизни; выработать профессиональные навыки и желание трудиться; научить пациентов сотрудничеству с коллегами и повысить коммуникабельность; ценить свободное время и организовывать досуг.
Помимо вышеуказанных, одной из наиболее важных задач процесса оздоровления в реабилитационной программе является восстановление физического и психического состояния до того уровня, с которого зависимый человек будет способен восстановить связи с обществом через изменение своего жизненного стиля.
Кроме задач, относящихся к восстановлению лиц, зависимых от ПАВ, терапевтические сообщества, действующие по программе «ЦЗМ» решают комплекс дополнительных общественных и организационных проблем. К ним относятся:
- Подготовка и переподготовка сотрудников и добровольцев для работы с зависимыми от ПАВ в центрах и на последующих этапах программы «ЦЗМ»;
- Проведение мероприятий, способствующих распространению успешного опыта программы социальной реабилитации «ЦЗМ»;
- Осуществление взаимодействия с государственными структурами, общественными организациями и конфессиями по проблемам реабилитации лиц с проблемами зависимости;
- Взаимодействие с научными сообществами (наркология, психиатрия, психология, психотерапия, социология, социальная антропология, философия и др.) в области развития теории и практики реабилитации наркозависимых;
- Информирование общественности о деятельности Программы «ЦЗМ» через СМИ, включая Интернет.
- Проведение конференций, форумов, семинаров, круглых столов и других мероприятий по вопросам, относящимся к сфере противодействия наркомании/алкоголизму, помощи людям, попавшим в наркотическую зависимость, оказания им реабилитационной помощи.
- Добровольное письменное согласие реабилитантов на участие в программе психосоциальной реабилитации «ЦЗМ»;
- Добровольное согласие пациентов на соблюдение принципов и правил терапевтических сообществ «ЦЗМ».
- Наличие необходимой минимальной медицинской документации и документов, удостоверяющих личность;
- Добровольное согласие родственников пациентов на оказание им консультативной помощи, духовной, психологической и психокоррекционной поддержки, а также на создание семейной терапевтической среды.
Основные принципы Программы
Целью Программы является создание терапевтической среды, которая является более свободной и контролируемой со стороны получателя помощи, а также позволяет отойти от авторитарных практик, свойственных психиатрическим и наркологическим учреждениям.
Идея заключается в том, чтобы преобразовать жёсткую иерархическую организацию учреждения, при которой между персоналом и пациентами складывались бы отношения «вертикального» типа, в «горизонтальную» организацию, где были бы отношения на равных.
Основными принципами Программы «ЦЗМ» являются: добровольное согласие пациентов на участие в программе, отказ от употребления ПАВ, личная ответственность пациентов, ценностная ориентации, последовательность при реализации программы реабилитации, комплексность, долгосрочность, доступность, легитимность.
Добровольное согласие участия пациентов в реабилитационном процессе предполагает наличие письменного согласия и/или договора (см. Приложение № 1, Том 1), подписанного при поступлении в центр «ЦЗМ». Как правило, добровольному согласию на лечение и реабилитацию предшествует целый ряд жизненных ситуаций, различных форм воздействия на пациентов, которые, меняя их мотивацию, фактически заставляют обратиться за помощью. Этими факторами может быть семья, администрация по месту работы, правоохранительные органы, личностные психогенные причины, связанные с тяжелыми последствиями зависимости от ПАВ, безысходность, страх и пр. Поэтому, совершенно справедливо существует понимание, что чаще всего изначально на предреабилитационном периоде «согласие» на участие в программе восстановления имеет добровольно-принудительный характер с преобладанием его принудительной составляющей. Но по мере восстановления, когда духовные ориентиры все больше укрепляются в мировоззрении и приводят к изменению мотивов на отказ от ПАВ, начинает преобладать добровольное согласие. Приходиться констатировать, что лечение и реабилитация не обязательно должны быть добровольными для того, чтобы оставаться эффективными.
Отказ от употребления ПАВ свидетельствует о том, что пациент принял решение не употреблять наркотики/алкоголь, и намерен добиться в процессе реабилитации такого духовного и психического состояния, при котором возврат к наркотизации невозможен в результате глубинной перестройки мировоззренческих установок. Как правило, такая сила личностных убеждений достигается на поздних этапах восстановления, она является квинтэссенцией системной работы коллектива, работающего по программе «ЦЗМ».
Морально-этическая ценностная ориентации пациентов при вхождении в Программу и на выходе из нее имеет принципиальное значение. Ориентация на ценности жизни человечества, уважение к историческому прошлому и духовным традициям, идеалам служения обществу, любовь к Родине, к семье, личностная и социальная толерантность относятся к безусловным ценностям, передаваемым от поколения к поколению.
Принцип адресности. Принцип обязывает организаторов адаптировать программу социальной реабилитации к особенностям личности и жизненным обстоятельствам (возрасту, состоянию здоровья и т.д.) каждого участника реабилитационной программы.
Последовательность и этапность восстановления — Процесс восстановления проходит поэтапно и объединяет духовные, медицинские, психологические и социальные методы в единый реабилитационный процесс.
Комплексность — единство духовных, психологических и социальных методов работы с пациентами находит свое выражение во взаимодействии психолога, специалиста по социальной работе, социального работника (добровольца). В состав сотрудников Центра или его консультантов могут быть введены врач, педагог, инструктор по труду или другие специалисты, позволяющие обеспечить выполнение реабилитационной программы. Коллектив центра — это саморазвивающаяся субсистема, сфокусированная на достижение поставленной цели. Этот принцип утверждает целостность духовных и психосоциальных мероприятий, направленных на восстановление здоровья пациентов и их успешную возвращение в семью и общество.
Долгосрочность. Научные исследования показывают, что восстановление лиц с проблемами зависимости должен продолжаться не менее 3-5 лет. На первом-втором году ремиссии состояние пациентов остается неустойчивым, оно определяется духовным, психическим и соматическим «наркотическим» или «алкогольным» дефектом.
Доступность. Терапевтические сообщества «ЦЗМ» открыты для всех граждан Республики Беларусь, а также иностранных граждан желающих избавиться от патологической зависимости от ПАВ и принимающих условия восстановления в реабилитационных центрах «ЦЗМ».
Принцип гуманности. Обязывает уважать человеческое достоинство участников программы социальной реабилитации, принимать меры к защите их конституционных прав и свобод.
Принцип успешности. Принцип подчеркивает важность обеспечения мажорного тона в ходе программы социальной реабилитации, активную поддержку малейших успехов участников реабилитационной программы, поскольку личный успех не только помогает раскрытию потенциала, заложенного на уровне интеллектуального развития, но и открывает для человека новые возможности.
Принцип конфиденциальности. Принцип обязывает сотрудников «ЦЗМ» обеспечивать закрытость информации личного характера, которая была предоставлена участником в связи с прохождением программы социальной реабилитации.
Легитимность. Согласно философии Программы, два вида терапевтических групп являются центральными для изменений и восстановления личности: экспертная группа и терапевтическая.
Пациенты участвуют в житейских и лечебных (терапевтических) мероприятиях и регулярно собираются для совместной работы в экспертных группах. Они играют ведущую роль в принятии клинических решений, уборке, программах планирования и решения о приеме новичков в Программу. В групповой терапии специалисты реабилитационного центра играют множественную роль — как друзья, ролевые модели, а также опекуны (старшие товарищи) реабилитантов.
Основной формой активных занятий пациентов является работа (ежедневные хозяйственные работы, ремонтные и т.п.), а также обучение и игры. Кроме этого каждый член сообщества обязан участвовать в психотерапии (индивидуальной и групповой), собраниях группы и проводить свободное время вместе с другими.
Основные элементы Программы:
Контекст. Это среда — помещение и внешние территории. Желательно, чтобы был тесный контакт с природой.
Развитие социальных и других собственных способностей. Каждый включен в какого-либо рода активность в соответствии с его умениями. Если участник Программы ничего не умеет, он ученик.
Принадлежность к группе. Каждый имеет потребность в принадлежности к группе.
Принятие и примирение с самим собой и другими. Община помогает принять самого себя таким, как есть. Прошлые ошибки — это опыт, полезный для будущего.
Стремление к свободному пониманию, умение находить общий язык и достигать согласия — это основная идея и главное задание сообщества, вокруг которого концентрируются все цели и стремления, принципы и формы работы.
В каждой правильно функционирующей терапевтической группе должны быть обязательными к исполнению 5 основных принципов:
Принцип демократии — каждый участник Программы имеет равные права и обязанности в управлении и принятии решений о делах группы. Осуществление этого принципа увеличивает уважение пациента к самому себе, заинтересованность, самостоятельность и самоконтроль.
Принцип консенсуса — то есть, принятие решений на основе совместного общего согласия, что данное начинание является правильным либо обязательным. Этот принцип гарантирует то, что ни одно из решений не может быть последним или обязывающим до тех пор, пока не поддержат его все заинтересованные участники реабилитационного процесса.
Принцип пермиссивности требует, прежде всего, определенной терапевтической основы: понимание и одобрение пациента, терпимость по отношению к его нарушенной психике и неадекватному поведению, стремление к восприятию принятых им форм деятельности и т.п. Последствием принципа является избегание разного рода ограничений, особенно насилия и наказаний по отношению к пациентам, ликвидация бюрократических и административных преград, демократизация законов, управляющих жизнью общества. Реализация этого принципа обеспечивает максимальную естественность и искренность жизни в группе.
Принцип участия и сообщества требует, чтобы все дела членов группы стали делами общими; означает взаимопонимание, помощь и заботу о другом человеке. Активное участие во всем, что происходит в обществе, имеет однозначный психотерапевтический эффект.
Принцип реализма — это получение членами группы непосредственного опыта, который дает возможность конфронтации полученных социальных навыков с окружающей действительностью.
Культивируемые ценности в Центре включают в себя: честность, обязанность трудиться, надежность, личную отзывчивость, ответственную заботу, следование общепринятым социальным нормам и участие в общественной жизни.
Сообщество формулирует свои убеждения через систему верований, основы которой выражены через лозунги непосредственного воздействия и доступны всем:
- ты можешь измениться,
- группа может ускорить это изменение;
- каждый должен принять на себя индивидуальную ответственность за изменение;
- структура способствует такому изменению;
- делай так, как если бы…
Очень четко определено, какое поведение правильное и ведет к выздоровлению, а какое — нет и, следовательно, препятствует избавлению от болезни. Для выработки оптимального поведения существует своя система санкций и вознаграждения.
Сообщество, совокупность его членов, обеспечивает воспитательную терапевтическую среду в течение 24 часов в сутки, а это имеет решающее значение для постоянного усовершенствования навыков, изменения отдельных поведенческих реакций, установок, управления эмоциями.
Жизнь в Центре структурируется таким образом, что помогает человеку сфокусировать внимание на текущих событиях, не позволяет ему возвращаться к прежним, наркоманическим вариантам поведения.
Как известно, счастливую жизнь человека поддерживают два столба — честность и ответственность, в соответствии с чем ведущим фактором, способствующим качественному восстановлению поврежденной структуры личности потребителя наркотических средств и психотропных препаратов, является поэтапное повышение ответственности участников Программы как перед самим собой, так и перед окружающим сообществом. Это обеспечивается четко построенной иерархической системой ответственных должностей реабилитантов в соответствии со временем пребывания в реабилитационной программе и успешности ее прохождения, а также чётко структурированным распорядком дня с встроенными в него групповыми и индивидуальными психотерапевтическими вмешательствами.
* * *
Спустя 6 месяцев участники Программы уже выступают в качестве ролевых моделей. Наличие привилегий отражает их возросший уровень автономии. Эти участники программы имеют больше личного времени и получают краткосрочные отпуска. Несмотря на то, что им не рекомендовано работать вне Центра, их позиция в сообществе показывает, что они эффективно справляются с домашним хозяйством. Ветераны, например, ответственны за составление планов мероприятий, поездок и семинаров, за задачи, которые они выполняют под супервизией персонала программы. Их статус в плане властных полномочий также возрастает; их назначают на должности в специальные вспомогательные службы или они становятся главными консультантами. Участники Программы на последних двух статусных ступенях помогают сотрудникам программы контролировать порядок в ночное время и в выходные дни, принимая ответственность за себя и других членов сообщества. Пациент уже имеет установившееся положение в сообществе, в его психологическом состоянии зафиксированы определенные сдвиги, содействующие процессу выздоровления.
