Давыдова Е.Н., директор реабилитационных программ Белорусского Благотворительного Фонда «Центр здоровой молодежи».
Медицина XX века ознаменовалась появлением принципиально нового направления помощи пациентам, которое было названо реабилитацией. Под реабилитацией в медицине (лат. rehabilitation – восстановление) понимается комплекс медицинских, педагогических, профессиональных и юридических мер, направленных на восстановление (или компенсацию) нарушенных функций организма и трудоспособности больных или инвалидов.
Директор Института реабилитации Национального научного центра наркологии России проф. Т.Н. Дудко определяет цель реабилитации как «взаимодополняющее восстановление (или формирование) личностного и социального статусов больных на основе раскрытия и развития их интеллектуального, эмоционального, нравственного, творческого потенциала и нивелирования психических расстройств и соматической патологии».
Произошел качественный сдвиг в теоретическом понимании реабилитологии и реабилитации как одного из научно-практических направлений, реально обеспечивающего высокую эффективность помощи наркологическим больным. В настоящее время комплексная медицинская, психологическая и социальная реабилитация и последующая ресоциализация рассматриваются в качестве приоритетного направления практической наркологии. Создание действенной системы реабилитации больных алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией является сегодня самой актуальной проблемой отечественной наркологии, ведь успешная реабилитация и коррекция социально-психологического функционирования наркологических больных в значительной мере определяют эффективность всего процесса оказания наркологической помощи.
Следует отметить, что проблемы реабилитации нарко- и алко- зависимых больных выходят за рамки чисто медицинские. Под немедицинской реабилитацией чаще всего понимают реабилитацию социальную. Необходимо различать и разделять понятия медицинской и социальной реабилитации, четко видеть, где заканчивается лечение и начинается социальная реабилитация.
Наибольший эффект при лечении аддикций дают длительные реабилитационные программы, наиболее технологичные и затратные в финансовом отношении для учреждения или лечебной команды, но обеспечивающие личностное восстановление пациентов и членов их семей. В настоящее время подготовленряд материалов по основным аспектам целевой деятельности по реабилитации наркологических больных, описаны различные модели реабилитации и предложена система организации реабилитационного процесса.
Достижение долгосрочных целей в терапии зависимых пациентов, таких как преодоление анозогнозии, поддержание установки больного на полный отказ от употребления ПАВ, формирование новых ценностных ориентаций и разрешение внутренних и межличностных конфликтов невозможно без целенаправленного психотерапевтического воздействия на личность больного в различных формах: индивидуальной, групповой, семейной психотерапии. Применяемые психотерапевтические методики позволяют добиться нормализации психического состояния человека, его чувств, мыслей, представлений и убеждений и избавить больного человека от переживаний отчужденности, смыслоутраты и одиночества, которые часто приводят к аффективным и невротическим расстройствам. Крайне важно, чтобы каждый усвоил для себя принципы аксиологии, как науки, исследующей категорию «ценность», характеристики, структуры и иерархии ценностного мира, способы его познания и его онтологический статус, а также природу и специфику ценностных суждений.
Основные этапы в развитии психотерапии наркологических заболеваний: от суггестивной и поведенческой к рациональной и коллективной, и, наконец, к личностно-ориентированной психотерапии. В свою очередь, в рамках личностно-ориентированной терапии наблюдается тенденция уделять большое внимание межличностным и семейным отношениям. Прогресса не будет, ситуация не изменится, если не менять парадигму в психотерапевтической тактике: не ремиссия, воздержание, а превращение больного с зависимостью в трезвенника. Особенно важны методы, способные коренным образом изменять образ жизни пациента за счет глубокого осознания, принятия новых решений о своей жизни и отработки новых жизненных моделей. Среди этих методов должны быть и те, которые позволяют преодолеть так называемую «резистентность» наркологических больных, создать у них внутреннюю мотивацию на изменение и новую внутреннюю картину мира, в которой срыв или рецидив не означает очередного подтверждения свой никчемности, слабоволия, но есть источник ценного опыта, анализ которого позволит двигаться дальше и вырваться из оков зависимости. Другие методы позволяют пациенту стабилизировать семейные и важные социальные отношения, создать себе опору в трудные времена, разорвать порочный круг созависимости и интоксицирующих психологических факторов.
Понятно, что для проведения указанных выше психотерапевтических мероприятий требуются квалифицированные психотерапевты и психологи. Вместе с тем, следует отметить, что призванные оказывать реабилитационную помощь государственные структуры, в структуре которых есть подобные специалисты, имеют ничтожно малое распространение. Не создана государственная сеть реабилитации. Количество отделений медицинской и социальной реабилитации удручающе мало. В настоящее время больные, как правило, обращаются в государственные наркологические учреждения лишь при острой жизненной необходимости, в частности при передозировках наркотиками или для купирования, выраженного синдрома отмены («ломки»). Всего один из десяти пациентов с опиоидной зависимостью находится в поле зрения наркологов. Остальные не доверяют отечественной наркологии и всячески уклоняются от контактов с ней, которые автоматически ведут к диспансерному учету в течение 3 лет с его стигматизирующими и дискриминационными последствиями. В условиях самоустранения государства от этой важнейшей работы значительную часть свободного рынка реабилитационных услуг для зависимых от наркотиков занимают различные структуры других видов собственности.
Во всем мире широко используется опыт реабилитации наркоманов в специализированных учреждениях, удаленных от центра городской жизни или расположенных в сельской местности. Здесь наркозависимые проживают, как правило, в общине и получают помощь в форме различных видов психотерапии и духовного наставничества в течение многих месяцев. Оптимальные сроки прохождения реабилитации – не менее 6 месяцев с последующим участием в амбулаторной программе. Оптимальное количество реабилитантов в таком центре составляет 10-12 человек.
Практика использования терапевтических сообществ в лечении зависимости свидетельствует об имеющемся здесь значительном потенциале. Основные цели терапевтических сообществ следуют из довольно простой предпосылки, что группа, находящаяся какое-то время вместе, является своего рода моделью общественной действительности, дающей всем ее членам единовременные возможности модернизации, нормализации и изменения обычного неадаптивного поведения, решения индивидуальных и групповых проблем. Не требует специального обоснования тот факт, что только конкретные, реальные жизненные ситуации, в которых человек участвует и которые переживает, могут предоставить ему значительный опыт и возможность обучения. Терапевтическое сообщество дает неповторимую возможность соединения разнообразных социальных явлений, в которых каждый член общества имеет возможность свободного выражения и взаимного обмена чувств, наблюдений, мыслей, помогает формированию таких качеств, как умение справляться с собственными трудностями, способность к независимости и ответственности за себя, мобилизация инициативы и энергии для своего развития, а также гарантирует обучение жизни в обществе, т.е. дает пациенту такой опыт, благодаря которому он может освоить новые способы поведения, необходимые в будущих действительных жизненных ситуациях.
В терапевтическом сообществе наивысшей властью являются собрания сообщества, на которых решаются все проблемы центра, устанавливаются правила совместной жизни в группе, диктуются условия пребывания на лечении и оцениваются успехи в терапии. На собраниях решаются личные проблемы, оговариваются организационные вопросы, планируются совместные действия, участники помогают друг другу найти и решить жизненно важные задачи. Большую роль в работе реабилитационных центров играют примеры для подражания – работающие с реабилитантами консультанты — это люди, имеющие достаточно большой негативный опыт общения с наркотиками, но сумевшие преодолеть болезнь и находящиеся в длительной ремиссии. Реабилитанты узнают, как, несмотря на возникающие трудности, достигнуть своих целей, справиться с провалами и поражениями, и что другие люди с успехом решают такие сложные задачи. «А если это может другой, то смогу, и я!».
Эти методики внедряет в свои реабилитационные программы работающий с 2011 года в республике Беларусь «Благотворительный Фонд по формированию здорового образа жизни «Центр здоровой молодежи», являющийся филиалом аналогичного российского Фонда. В настоящее время в Беларуси функционируют 2 реабилитационных центра в гг. Минске, Гомеле. Целями Фонда являются пропаганда здорового образа жизни, противодействие распространению наркомании и ВИЧ-инфекции, оказание помощи людям, пострадавшим от наркомании. Основными направлениями деятельности Фонда являются реабилитация и ресоциализация, постреабилитационное социально-психологическое сопровождение, организация и поддержка групп взаимопомощи для наркозависимых и созависимых, организация и проведение акций, направленных на противодействие распространению наркомании и ВИЧ-инфекции, пропаганду здорового образа жизни.
Программа психосоциальной реабилитации зависимых лиц в реабилитационных центрах Фонда построена на модели терапевтического сообщества, реализующего в своей работе принцип терапии средой, способной групповым влиянием изменить стереотип поведения обратившейся за помощью зависимой личности. Технология реабилитации наркозависимых опирается на транстеоретическую модель изменения поведения, которая была разработана американскими психологами Дж. Прохазка и К. ДиКлементе (Prochaska J.O., DiClemente C.C., 1984). Она описывает определенную последовательность в стадиях изменения поведения зависимого лица независимо от типа применяемой психотерапии.
Персонал реабилитационных центров Фонда состоит из психологов, консультантов по химической зависимости, волонтеров, а также привлекаемых на договорной основе в качестве консультантов врачей психиатров-наркологов и других специалистов. Сотрудники Центров проходят регулярное обучение, переподготовку и тематическое усовершенствование в различных профильных учебных заведениях. Многие сотрудники Центров являются студентами заочного обучения гуманитарных ВУЗов или получают второе высшее образование.
При первом контакте с пациентами с помощью специально разработанных анкет определяются особенности развития, психологический, социальный статус пациентов, степень анозогнозии, уровень реабилитационного потенциала и т.д.
Активность пациентов в рамках программы реабилитации представляет собой социотерапевтическую модель их включения в реальную жизнь на новых, позитивно измененных основаниях – в жизнь семьи, в микро- и макросоциальные структуры. Такое моделирование обеспечивается: 1) включением пациентов в повседневную жизнедеятельность реабилитационного центра как терапевтического сообщества; 2) целевыми групповыми занятиями – в различных терапевтических развивающих группах, прежде всего использующих технологии ситуационной социально-психологического тренинга и семейной психотерапии; 3) стимуляцией деятельности пациентов по конкретному разрешению индивидуальных проблемных ситуаций – все более активной по мере продвижения их по «терапевтической лестнице» от начального к завершающему этапу программной работы.
С первых же этапов реабилитации применяются релаксирующие методики и обучение реабилитантов аутогенной тренировке. Важная роль отводится терапии занятостью (трудотерапия), которая включает в себя участие пациентов в постоянных трудовых процессах обязательного бытового самообслуживания. Самообслуживание в рамках бытовых потребностей проводится пациентами с постепенным повышением нагрузок в течение начального этапа программы. Сюда включены также работы в саду, огороде, уборке территории, ремонтных работах и проч. Трудовые процессы в реабилитационном центре рассматриваются как модель реабилитационно-развивающей среды, обеспечивающая постоянный социально-трудовой тренинг. При этом упор делается не на производительность и рентабельность труда, а на раскрытие личных интересов, способностей и возможностей пациентов, на позитивное личностное, эмоциональное, творческое восприятие ими конкретных результатов своего труда. Трудотерапия направлена на развитие у пациентов таких качеств, как организованность, дисциплинированность, целеустремленность, ответственность, умение планировать свое время, решать поставленные задачи.
При использовании методик библиотерапии в процессе реабилитации наркозависимых не применяются, как в профилактической работе, произведения, в которых описаны трагические последствия приема наркотиков (здесь любой реабилитант даст фору самому талантливому писателю), а, наоборот, произведения, в которых описаны случаи возвращения наркоманов к полноценной жизни. Это литература, написанная врачами – наркологами, психиатрами, психологами, самими зависимыми с большим сроком трезвости и другими людьми, так или иначе, столкнувшимися с проблемой зависимости и не безучастными к ее решению. Укажем здесь на книги Теренса Горски «Путь выздоровления» и «Остаться трезвым», Вернона Джонсона «Как заставить наркомана или алкоголика лечиться», книги по созависимости Валентины Москаленко, книга Джерри Стала “Вечная полночь”, роман Л. Улицкой «Лестница Якова» (2015). Применяются также элементы «Позитивной психотерапии» Носрата Пезешкиана.
Ценностно-смысловая сфера личности считается ключевой в философско-психологических подходах к лечению зависимости и главным духовным критерием успешности выздоровления считается формирование у зависимого «смысла жизни». Здесь используются литературные источники, стимулирующие процессы самопознания, самоактуализации, развития творческих возможностей личности, принятия высших жизненных ценностей и смыслов (Э. Фромм, В. Франкл, Дж. Бьюдженталь и т.п.). Широко применяются и элементы Миннесотской модель лечения в виде 12-шаговой программы, разработанной для наркозависимых. Для проведения специализированных видов тренинга в реабилитационный центр периодически приглашаются квалифицированные психотерапевты и психологи.
Белорусский Фонд тесно сотрудничает и проводит дважды в год на территории России совместные Международные антинаркотические лагеря «НАС объединяет жизнь» с Российской Ассоциацией некоммерческих организаций «НАЦИОНАЛЬНЫЙ АНТИНАРКОТИЧЕСКИЙ СОЮЗ» (НАС), в состав которого входит 87 общественных организаций из нескольких стран. В рамках этих лагерей высококвалифицированные специалисты проводят групповые тренинги в виде «марафонов». Проходят различные конкурсы художественной самодеятельности, реабилитанты демонстрируют поставленные по собственным сценариям сценки и целые спектакли, причем, декорации, костюмы, грим и проч. делается ими самостоятельно. Проводятся и настоящие игры КВН. Подготовку и участие в этих мероприятиях можно рассматривать как элементы арт- терапии и терапии творческим самовыражением по М.Е. Бурно. Проводится и чемпионат по некоторым игровым видам спорта. В деятельности терапевтических лагерей могут принимать участие и родители реабилитантов, для которых также проводятся интенсивные занятия.
Важнейшими условиями успешности реабилитации являются: условия проведения лечения, его этапность с повышением уровня ответственности; атмосфера выздоровления, или терапевтическая среда; непрерывность и завершение лечения, авторитет наставников, личностные качества специалистов и сила личного примера, единодушие сотрудников или «команда» профессионалов, доверительность и партнерство.
Вся методика психосоциальной реабилитации наркозависимых в белорусских реабилитационных центрах построена на принципах добровольности и уважения к личности в целях восстановления духовных, моральных и нравственных общечеловеческих ценностей, воспитания чувства социальной значимости и ответственности, а также восстановления/обретения профессиональных трудовых навыков, опыта проживания в коллективе, решения конфликтов мирным путем и становления в социуме. За время работы с 2011 по 2016 г.г. в белорусские реабилитационные центры обратилось 348 человек, 147 человек прошли программу реабилитации полностью, 94 человека находятся в ремиссии от 1 года до 6 лет.
При всем при этом следует признать, что результативность реабилитационных мероприятий в отношении лиц с химическими зависимостями остается стабильно низкой и не превышает 7–15% годовых ремиссий. Для объяснения подобного положения дел следует четко представлять себе суть проблемы лечения и реабилитации наркозависимых. А заключается она в том, что большинство лиц, зависящих от наркотиков, вовсе не желает ни лечиться, ни реабилитироваться. Основа клиники аддиктивной болезни в том и заключается, что именно отсутствие у больного мотивации на лечение является ее важнейшим манифестным симптоматическим проявлением. Просто «поговорить» с больным и его проблемах и «грамотно разъяснить» ему его проблемы, чтобы круто изменить его жизнь в направлении здоровья, не получится по определению. Подобное, к сожалению, является слишком частым заблуждением дилетанта. И к заявлениям любых структур о более высоких результатах реабилитации следует относиться с осторожностью. Но даже, если удалось вернуть к нормальной и полноценной жизни хотя бы нескольких человек, такой результат следует приветствовать. Ибо, как сказано в Талмуде, «кто спасает одну душу, спасает целый мир [Талмуд, трактат Санхедрин, 4:5]».
Контакты: Dawidova.ale2014@yandex.ru
+375293369309
